La osteoporosis

¿Qué es la osteoporosis?

La osteoporosis es una enfermedad del esqueleto caracterizada por un descenso de la masa ósea, con un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo y un aumento de la fragilidad de los huesos. Su manifestación clínica más característica es la fractura y las complicaciones que se derivan de ella.

¿A cuántas personas afecta esta enfermedad?

La osteoporosis afecta principalmente (no exclusivamente) a personas mayores de 50 años; por tanto, el progresivo envejecimiento de la población nos anuncia un aumento sustancial de esta enfermedad en las próximas décadas.

¿Cuántos tipos de osteoporosis existen?

Los tipos más comunes de Osteoporosis son:
-El tipo I, u osteoporosis asociada a la menopausia, que afecta a seis mujeres por cada hombre;
-El tipo II, la asociada con la edad, que afecta a personas mayores de 70 años con una relación mujer/hombre de 2:1.

¿Por qué aparece esta enfermedad?

Entre los factores de riesgo que predisponen a su desarrollo destacan ser mujer posmenopáusica blanca, delgada o pequeña, con una menopausia prematura, o que haya tenido amenorrea prolongada premenopáusica, que no ha tenido hijos y tiene una historia familiar de osteoporosis; también elevan el riesgo de desarrollar esta enfermedad algunos factores relacionados con el "estilo de vida" como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, el bajo consumo de calcio y la vida sedentaria.

Sabemos, por otro lado, que la fractura es la manifestación clínica más característica de esta enfermedad y que la caída es el hecho precipitante esencial en este tipo de fracturas. Entre los factores que incrementan de un modo determinante el riesgo de sufrir caídas en el anciano tenemos la pérdida de fuerza en extremidades inferiores, y la pérdida de equilibrio y flexibilidad.

En realidad, ¿dónde reside el problema?

-En el tipo I: se sospecha que el mecanismo que hace que se desarrolle la osteoporosis tipo I en las mujeres es la deficiencia de estrógenos. Los varones no suelen perder una cantidad significativa de hueso antes de los 70 años, pero varias enfermedades, medicaciones (por ejemplo, tratamiento crónico con corticoides), y factores relacionados con el estilo de vida (por ejemplo, el alcoholismo) pueden ocasionar pérdidas prematuras de masa ósea y de fuerza.

-En el tipo II: se sospecha que el mecanismo que hace que se desarrolle la osteoporosis tipo II es la deficiencia de vitamina D y un hiperparatiroidismo (o exceso de función de la glándula paratiroides) secundario.

¿Cómo se diagnostica la osteoporosis?

Actualmente, las dos formas más sencillas de diagnosticar esta enfermedad son:
1º)por medio de una densitometría radiológica de doble energía (DEXA) de la columna lumbar y de la cadera, que cuantifica el contenido mineral por unidad de área; de este modo se obtiene la densidad mineral ósea (BMD) en g. cm2, referida al área de proyección; y
2º)por medio de una tomografía axial computerizada (TAC) que aporta una densidad volumétrica en g. m3.

En 1994, un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud propuso como criterio densitométrico para el diagnóstico de la osteoporosis en población femenina aquellos valores de contenido mineral o de densidad mineral ósea que se sitúen por debajo de -2.5 desviaciones estándar de la media de mujeres jóvenes sanas (pico de masa ósea).

¿Cuándo se rompe un hueso osteoporótico?

Un hueso se rompe cuando ha perdido suficiente masa ósea como para alcanzar su "umbral de fractura". Nos podemos aproximar un poco más a este umbral de fractura con cifras concretas; por ejemplo, personas con una densidad mineral ósea inferior a 1.0g/cm3 en la columna lumbar ó 0.75g/cm3 en el fémur pueden ser consideradas como de alto riesgo de sufrir fractura en esos huesos.

¿Por qué es importante evitar la osteoporosis?

Porque es una enfermedad que representa un grave problema de salud pública, que genera unos elevados índices de discapacidad física, una demanda importante de atención sanitaria y un alto coste económico. Por ejemplo, las estadísticas señalan que un 12-20% de los ancianos con fractura de cadera mueren en el plazo de un año, que más de un 50% de los supervivientes completan este año siendo discapacitados y que muchos de ellos mantienen esta discapacidad de modo permanente.

¿Qué hacer para prevenir la osteoporosis?

Se sabe que la masa ósea de una persona aumenta durante la infancia y adolescencia, alcanza un pico en la tercera o comienzo de la cuarta década de la vida y a partir de ese momento comienza a descender progresivamente. Se han propuesto diferentes estrategias para prevenir esta enfermedad como, por ejemplo, el consumo de una cantidad adecuada de calcio y vitamina D, evitar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol; el uso de terapia hormonal sustitutiva en mujeres posmenopáusicas y el ejercicio físico regular.

Tratamiento

Una vez diagnosticada, la forma principal de tratamiento es el uso de medicación para evitar o retardar la continua pérdida de hueso o, más raramente, aumentar la masa ósea. El tratamiento médico más comúnmente prescrito es la terapia hormonal sustitutiva. Se prescriben estrógenos, con o sin progestágenos, en dosis bajas con la idea de recuperar los niveles hormonales endógenos perdidos con la menopausia o después de una intervención quirúrgica en la que se han retirado los ovarios. Otros tratamientos incluyen la calcitonina, los bifosfonatos, la vitamina D y la PTH.

¿Ejercicio físico y osteoporosis son compatibles?

Sí, siempre que se tengan en cuenta que muchas de las personas con osteoporosis probablemente tienen una condición física por debajo de la media de las personas de su edad, debido al descenso de la movilidad, común en personas diagnosticadas de esta enfermedad; por ello, en este tipo de personas es muy aconsejable un programa de ejercicio físico de baja intensidad al menos durante las primeras semanas. IMPORTANTE: HAY QUE ELIMINAR TODOS LOS EJERCICIOS QUE FLEXIONEN LA COLUMNA VERTEBRAL.

¿El ejercicio físico hace que se recupere masa ósea en un hueso osteoporótico?

Es un hecho generalmente aceptado que el ejercicio físico practicado regularmente puede retardar o quizá parar la pérdida de hueso relacionada con el envejecimiento de la persona. Sin embargo, por el momento existen muchas dudas de que el ejercicio físico pueda suponer un estímulo significativo para que aumente la masa ósea en esta situación.

Papel del ejercicio físico

El ejercicio físico puede prevenir la osteoporosis…
1º)Incrementando al máximo el pico de masa ósea en el adolescente y adulto joven,
2º)Previniendo el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol en estas edades, y
3º)Reduciendo la pérdida de masa ósea asociada a la menopausia y a la edad.

Además, el ejercicio físico puede reducir el riesgo de fracturas no sólo oponiéndose a la pérdida de masa ósea, sino que también mejorando la fuerza en extremidades inferiores, lo cual puede ayudar a una persona anciana a prevenir caídas o reducir el impacto si ocurrieran.

¿El adolescente que hace ejercicio físico tiene huesos más fuertes?

Sí, se sabe que aquellos jóvenes que practican ejercicio físico regularmente, evitan el tabaco y el consumo excesivo de alcohol, y toman una cantidad adecuada de calcio alcanzan un pico de masa ósea más elevado que aquellos otros que llevan una vida sedentaria, fuman y consumen un exceso de alcohol. En definitiva, para evitar problemas de osteoporosis en las últimas décadas de la vida es importante alcanzar un pico de masa ósea lo más elevado posible en la juventud, y parece evidente que el ejercicio físico practicado regularmente desde los 9-11 años puede jugar un papel determinante. Sin embargo, para que se produzca esta adaptación positiva del hueso es necesario que este ejercicio físico se acompañe de una adecuada ingesta de calcio.

¿Qué cantidad de calcio debe consumir un joven diariamente?

Para una chica adolescente se recomienda que la ingesta de calcio sea de 1200mg/d, para un chico de esta edad las recomendaciones oscilan entre los 500-1000mg/d. Para mujeres de raza blanca adulta 1000mg/d, y 1500mg/d para la mujer posmenopáusica. Para los varones adultos las recomendaciones son similares a las del joven y la cantidad dependerá del peso de esa persona. Como orientación, 500cc de leche entera tiene unos 600mg de calcio; y si es desnatada, la misma cantidad de leche contiene unos 634mg; 100gr de queso Gruyere o Emmental contienen unos 800mg y un yogur natural, desnatado, 186mg. Otros alimentos ricos en Calcio son las sardinas en aceite, el perejil y los berros; los higos secos, los mejillones, el pulpo, los garbanzos, la cebolla y las habas secas.

Al mismo tiempo, además del déficit de calcio, debe evitarse el déficit de vitaminas D, B6, B12 y K porque puede contribuir a desarrollar la osteoporosis.

¿El joven que practica una actividad física regularmente consume menos tabaco y alcohol?

Sí, está demostrado que aquellos jóvenes que han empezado desde jóvenes a practicar una actividad física consumen generalmente menos drogas. Por ejemplo, se ha visto que en los deportistas jóvenes existe una asociación significativa entre una serie de variables relacionadas con la práctica deportiva (por ejemplo, comienzo más precoz en el deporte y un mayor número de horas de entrenamiento semanal) y un menor consumo de tabaco y alcohol. Es decir, el porcentaje de jóvenes que comienza a consumir tabaco o alcohol es muy inferior, y los que los consumen lo hacen de forma más moderada. Ello, indirectamente, favorece la prevención de la osteoporosis.

¿Qué actividad física es más aconsejable para prevenir la osteoporosis desde la adolescencia?

Tipo de deporte: Son especialmente beneficiosos aquellos deportes en los que uno debe soportar su propio peso, o actividades de fuerza en circuitos de resistencia. Así, por ejemplo, se ha visto que aquellos niños que hacen de forma regular carrera continua, gimnasia o danza tienen mayor densidad mineral ósea a nivel del cuello del fémur que los nadadores.

Volumen, Intensidad y Frecuencia de entrenamiento: en principio, el ejercicio de resistencia aeróbica en el que el individuo carga con su propio peso, desarrollado a una intensidad equivalente al 50-69% de la frecuencia cardiaca máxima, debería ser de una duración entre 20 y 60 minutos por sesión, con un mínimo de 2 a 3 días por semana. Respecto al trabajo de fuerza, diferentes estudios han encontrado que para encontrar ganancias significativas en la masa ósea, la frecuencia de entrenamiento debe ser no menor de 3 veces por semana a intensidades mayores de un 60% de la fuerza máxima.

No obstante, ¿demasiado ejercicio puede favorecer la aparición de osteoporosis?

Sí, y esto es especialmente evidente en la mujer debido a que a partir de la pubertad las hormonas relacionadas con la reproducción (estrógenos y progesterona) también asumen un papel clave en el mantenimiento de la salud ósea. Este mayor riesgo de osteoporosis se da en las mujeres que practican deporte con unos volúmenes e intensidades de entrenamiento elevados desarrollando alteraciones del ciclo menstrual (desde oligomenorrea hasta la amenorrea secundaria) debido a niveles bajos de estrógenos en sangre. Es decir, parece existir una estrecha relación entre la regularidad menstrual y la densidad mineral ósea; cuanto más se prolongue una irregularidad menstrual mayor será la pérdida de masa ósea. Por todo ello, se comienza a hablar de la posibilidad de un umbral de ejercicio que estimularía la formación de hueso, por encima del cual se conseguiría el efecto contrario, la reducción de la masa ósea.

¿Por qué se produce estos desórdenes del ciclo menstrual?

Hasta el momento no se ha podido encontrar una única causa que explique estos desórdenes. Se piensa que estas alteraciones son la respuesta del cuerpo ante una situación de estrés físico metabólico, originado por la participación de la mujer en programas de entrenamiento físico demasiado intensos y prolongados. Otros creen que se debe a una pérdida excesiva de grasa corporal.

¿En qué tipo de deportes se da una mayor incidencia de alteraciones menstruales?

Principalmente en deportes en los que hay que realizar un ejercicio físico prolongado (aeróbicos). Entre otros, tenemos las especialidades de fondo y medio fondo del atletismo, la natación, el ciclismo y el ski de fondo. También es frecuente encontrar alteraciones en mujeres que se dedican al ballet o a la danza moderna.

¿Estas alteraciones menstruales afectan sólo a mujeres deportistas de alto nivel?

Estas alteraciones no afectan sólo a las deportistas que se dedican a la alta competición, también afectan a las deportistas de nivel recreativo y a las mujeres sanas que no practican deporte. Por ejemplo, se ha visto que un 2-5% de mujeres sanas no deportistas tienen amenorrea secundaria. Sin embargo, esta alteración del ciclo menstrual puede afectar hasta a un 50% de atletas de élite, a un 25% de atletas amateur y, aproximadamente, a un 12% de nadadoras y ciclistas. En el caso del atletismo, el porcentaje de mujeres deportistas con amenorrea secundaria se incrementa notablemente conforme aumentan el número de kilómetros de entrenamiento semanal, afectando aproximadamente al 45% de las que entrenan por encima de los 95Km/semana.

¿El ejercicio físico puede atenuar o prevenir la pérdida de hueso en el adulto de mediana edad; por ejemplo, en una mujer antes de alcanzar la menopausia?

Existen datos que apuntan en sentido positivo. Así, se ha visto que aquellas mujeres que tienen más fuerza y más masa muscular también tienen mayor densidad mineral ósea; y también son conocidos los estudios que muestran que habitualmente los deportistas con años de entrenamiento tienen una significativa mayor densidad mineral ósea que los no deportistas; por ejemplo, se sabe que corredores de fondo con una edad media de 56 años y al menos 25 años de práctica deportiva, tienen un contenido mineral óseo (en calcáneo, húmero, radio distal y cubito) superior en un 20% al encontrado en sujetos sedentarios de su misma edad.

¿Un adulto, con muchos años de ejercicio físico a sus espaldas, si pasa a hacer una vida sedentaria, mantiene el hueso ganado?

Cuando un adulto deja de hacer ejercicio pierde de forma acelerada el hueso que había ganado ("ahorrado") con años de práctica de ejercicio físico. Por ejemplo, un grupo de ex futbolistas mayores de 60 años y retirados de la práctica del fútbol hace más de 35, tienen un hueso con una densidad mineral equivalente a la de una persona, no deportista, de su edad.

¿Cómo puede saber una persona el estado de salud de sus huesos?

Para saber la salud del esqueleto, lo más recomendable es hacerse, por ejemplo, una densitometría radiológica de doble energía (DEXA). Sin embargo, para una persona adulta que mantiene una buena condición física para su edad, sin factores de riesgo de osteoporosis conocidos, existe un modo de tener una orientación del estado de salud de sus huesos: conociendo su estado de forma física. Efectivamente, un adulto que mantiene una buena condición física aeróbica, probablemente tendrá una densidad mineral ósea en cuello femoral y columna lumbar superior a otras personas sedentarias de su mismo sexo y edad. También se ha visto, por ejemplo, que la fuerza del bíceps y de la prensa de la mano son dos de los parámetros que mejor predicen la densidad mineral ósea de la columna lumbar en mujeres jóvenes y ancianas, y en varones de mediana edad.

¿Cómo evitar al menos la pérdida de masa ósea en un anciano con mala condición física y/o que ya ha tenido alguna fractura osteoporótica?

Para una persona anciana de estas características, que mantiene su independencia funcional, son recomendables actividades en las que la persona tiene que soportar su propio peso; pero, al mismo tiempo, tienen que ser de bajo riesgo, de bajo impacto y que no pongan en peligro la estabilidad de esa persona.

¿Caminar es suficiente?

En el caso de personas con una condición física mala o con otros problemas de salud que le impiden desarrollar otro tipo de actividades, se han estudiado varios protocolos en los que el ejercicio consiste en caminar; y se ha visto que cuando se camina a paso ligero, vivo, 3 días por semana, 30 minutos por sesión; o cuando se incluyen lastre (peso sujeto a las muñecas) cuatro días por semana, 50 minutos por sesión, caminando con pulsaciones del 75-80% del pulso máximo, se consigue una mejora modesta de la densidad mineral ósea en columna lumbar. Sin embargo, a esta mejora modesta hay que "sumarle" la pérdida de hueso que sufren los que no han hecho ese ejercicio físico durante ese tiempo. Por ejemplo, en un estudio se vio que el grupo que caminaba, al cabo de un año había incrementado la densidad mineral ósea de la columna lumbar "sólo" en un 0.5%; sin embargo, por contra, en el grupo control que no había desarrollado este programa de ejercicio físico, esta densidad ósea había descendido en un 7%.

¿Tiene algún efecto positivo el ejercicio realizado sin soportar uno su propio peso; por ejemplo, ejercicio en bicicleta estática?

Es frecuente el caso de personas limitadas, con problemas artríticos, ortopédicos o con problemas de estabilidad, a los que resulta difícil o incluso es desaconsejable que realicen ejercicio físico que conlleve el soporte de su propio peso; para estas personas, el ejercicio realizado en bicicleta estática, que es un tipo de entrenamiento ampliamente extendido y recomendado para mejorar la condición física y la salud, podría ser la solución. Pero, hasta ahora, se ha puesto en duda que el ejercicio realizado sin que el cuerpo soporte su propio peso sea efectivo a la hora de mejorar la salud del hueso de una persona. No obstante, en un trabajo realizado con 7 mujeres posmenopáusicas (que tomaban 1500mg/d de calcio y no habían sido tratadas con estrógenos en los últimos 6 meses), trabajando 3 días alternos a la semana, durante 8 meses, en sesiones que consistían en 15 minutos de calentamiento a base de ejercicios de flexibilidad y calisténicos, y 30 minutos de ejercicio sobre la bicicleta a intensidades del 60 al 80% de su pulso máximo, se encontró una mejora significativa de un 3.6% en la densidad mineral ósea de la columna lumbar, mientras que en otro grupo de 7 mujeres sedentarias se producía un descenso de un 2.4%. En el cuello del fémur no se encontraron diferencias significativas.

¿En ancianos es recomendable trabajar la fuerza?

Sí, como lo demuestra por ejemplo un estudio desarrollado con ancianos de 90 años: después de 7 semanas de entrenamiento de la fuerza máxima (cargas del 80% de una 1- RM), estas personas experimentaban una ganancia de fuerza en piernas y un aumento de la movilidad funcional, de tal modo que dos sujetos que utilizaban bastón al comienzo del estudio, dejaron de utilizarlo al final del trabajo; y uno de los tres sujetos que no eran capaces de levantarse de una silla sin utilizar los brazos lo consigue al final de esta experiencia.

¿Puede una persona encamada evitar la pérdida de masa ósea?

Es muy difícil, porque el masaje o la gimnasia pasiva no evitan la pérdida de masa ósea.

Para una persona osteoporótica, ¿qué tipo de actividad física sería la más recomendable?

Para el Colegio Americano de Medicina del Deporte lo aconsejable es un programa de ejercicio físico que combine actividades aeróbicas (caminar, bicicleta, natación) y de fuerza, diseñado de forma individualizada, teniendo en cuenta las limitaciones propias de la osteoporosis. Por otro lado, como las adaptaciones del hueso se van a limitar sólo a la zona que se trabaja, el programa deberá incluir ejercicios para hagan trabajar el tren superior e inferior y los músculos del tronco, particularmente los extensores. Habrá que modificar los ejercicios que incluyan la flexión anterior de la columna porque, en personas con una osteoporosis establecida, la práctica regular de este tipo de ejercicios (agacharse,…) aumenta el riesgo de nuevas fracturas vertebrales. Si existen fracturas múltiples, pérdida severa de hueso, o dolor de espalda que limitan la posibilidad de participación de esa persona en actividades físicas en las que hay que soportar el propio peso, el Colegio Americano de Medicina del Deporte recomienda cambiar por la natación, caminar en el agua, aeróbic en el agua, o ejercicios en la silla; ejercicios que aunque no son tan óptimos en su impacto sobre el hueso, también van a mejorar la fuerza muscular y el equilibrio, contribuyendo a disminuir el riesgo de caídas.
¿Son recomendables los ejercicios de flexibilidad?

Sí, porque ayudan a mantener o aumentar la amplitud del movimiento. El Colegio Americano de Medicina del Deporte recomienda trabajar la flexibilidad de 5 a 7 días por semana con ejercicios de estiramiento.

¿Qué intensidad sería la más recomendable?
-En lo que se refiere al trabajo aeróbico, lo aconsejable es trabajar con pulsaciones que oscilen entre el 40 y el 70% del pulso máximo,

-En el trabajo de fuerza, lo más recomendable es comenzar con cargas del 50% de 1- RM o del 70% de la carga de 3- RM. No obstante, los mejores resultados se obtienen cuando se trabaja con cargas elevadas, por encima del 75% de 1- RM, y pocas repeticiones.

¿Cuánto debería durar una sesión de entrenamiento?
-La actividad física aeróbica se debería prolongar por espacio de 20-30 minutos por sesión. No obstante, en personas muy desacondicionadas físicamente, quizá deban empezar con sesiones más cortas.

-En lo que se refiere al trabajo de fuerza, habría que hacer 2-3 series de 8-12 repeticiones, y vendría a durar de 20 a 40 minutos. No obstante, en personas muy desacondicionadas físicamente, quizá deban empezar con sesiones más suaves.

Una persona osteoporótica, ¿con qué frecuencia tiene que realizar la actividad física?
-La actividad física aeróbica se debería repetir de 3 a 5 días por semana.

-El trabajo de fuerza se debería realizar 2 días por semana.

¿Cuánto debería durar el programa de entrenamiento para comenzar a ver resultados positivos?

Para el Colegio Americano de Medicina del Deporte un programa de estas características debe prolongarse por un espacio de tiempo no inferior a 2-3 meses.

¿Qué consideraciones debe tener en cuenta una persona con osteoporosis que hace ejercicio físico?
-Puede realizar cualquier tipo de ejercicio (caminar, bicicleta, natación) siempre que la flexión anterior se evite todo lo posible,

-Muchos pacientes con fracturas vertebrales probablemente tienen muy disminuida la fuerza de los músculos extensores de la espalda y, por eso, deben comenzar con cargas pequeñas y progresar despacio con el incremento de las cargas,

-Puesto que la mayor parte de las personas con osteoporosis tienen más de 50 años, es probable que muchos tengan una enfermedad coronaria latente o manifiesta, por lo que habrá que estar atentos a los signos y síntomas de enfermedad cardiovascular.

-Para que se pueda observar un efecto a largo plazo sobre la conservación del hueso se necesita al menos 9-12 meses de trabajo (aeróbico+fuerza) antes de que el cambio pueda ser objetivado.